Применение флуконазола для лечения грибковых инфекций в урологии | Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Султанова Е.А., Алленов С.Н., Шпоть Е.В. | «РМЖ» №28 от 21.12.2006

Виды кандидоза

Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.

Развитию кандидоза способствуют следующие факторы:

  • длительный или бесконтрольный прием антибиотиков,
  • сахарный диабет и другие расстройства эндокринной системы,
  • гормональные изменения во время беременности и менструации;
  • ослабление защитных функций организма или инфекционные заболевания.

Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы

Вид кандидоза

Причины развития

Симптоматика

Вагинальный

  • незащищенные половые акты;

  • использование полотенец или белья инфицированного человека;

  • дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;

  • мытье интимных мест агрессивными средствами;

  • использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;

  • использование контрацептивов;

  • гормональные изменения.

Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.

Пероральный

Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.

Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.

Кишечный

При ослаблении местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, затем проникают в его толщу и превращаются в нитевидную форму. При сильном подавлении клеточного иммунитета кандиды попадают в кровоток и распространяются по организму, что приводит к висцеральному кандидозу (повреждению печени, поджелудочной железы).

  • признаки тяжелой интоксикации;

  • повышение температуры тела;

  • сильные боли в животе;

  • жидкий стул с примесями крови.

Диагностика системного кандидоза

При подозрении на кандидоз следует обратиться к врачу:

Быстрая и точная диагностика системного кандидоза позволяет как можно раньше начать противогрибковое лечение и тем самым улучшить прогноз.

Диагноз «системный кандидоз» ставится на основании лабораторных исследований, но сначала врач спрашивает пациента о его жалобах и осматривает.

Сбор анамнеза и жалоб

На приёме врач изучает историю болезни пациента и спрашивает про жалобы. Среди жалоб может быть белый налёт на слизистых, чувство жжения и дискомфорта, неприятный запах изо рта или влагалища, общее ухудшение состояния, боли в животе, в горле и т. д.

Осмотр

В зависимости от жалоб специалист осматривает слизистые оболочки влагалища или полости рта. Если есть признаки поражения дыхательной системы, врач может провести аускультацию (выслушивание), при подозрении на поражение органов брюшной полости — перкуссию (простукивание) и пальпацию (прощупывание) и т. п.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют выявить грибы в исследуемых материалах, а также помогают определить вид гриба-возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Но лабораторная диагностика не всегда проста.

Так как симптомы болезни многообразны, приходится исследовать разный патологический материал: образцы кожи, собранные при соскобе; мокроту; кровь; мочу; ликвор (спинномозговую жидкость); фекалии; желчь; ткани, полученные при пункции полостей (например, желудка); вагинальные выделения; отделяемое свищей; биопсийный материал (кусочки слизистой желудка).

Микроскопическое исследование (исследование биоматериала под микроскопом) выполняется быстро и может быть полезно, но отрицательный результат не исключает заражения [15][16].

Посевы крови положительны только в 50–70 % случаев кандидозной инфекции кровотока. Это связано с тем, что в крови может содержаться небольшое количество грибов, которое не распознаётся методом посева [17]. К тому же, чтобы определить вид Candida и его чувствительность к противогрибковым препаратам, требуется несколько дней.

Более того, посевы крови редко бывают положительными у пациентов с глубоко укоренившимся кандидозом. Это связано с низкой чувствительностью культур крови (50 %). Культуры материала, собранные из глубоких участков инфекции, также чувствительны только на 50 %, вероятно, это связано с небольшими объёмами образцов, неравномерным распределением и низкой нагрузкой клеток Candida [17][35]. Кроме того, сбор образцов с внутренних органов требует травматичных процедур, которые могут быть противопоказаны пациентам с риском заражения Сandida [18].

В последнее время были разработаны некультурные диагностические тесты, которые позволяют обнаружить в крови компоненты грибковой клеточной стенки, такие как маннаны и β-d-глюканы (БДГ), с помощью иммуноанализа; ДНК с помощью ПЦР; антитела с помощью серологии. Анализ БДГ доказал свою эффективность [18][19][20]. Однако это исследование не способно выявить конкретный вид грибка: чтобы его определить, нужны дальнейшие тесты.

Выявление в крови маннанов и антител к ним с высокой вероятностью указывает на наличие в крови грибов Candida [21]. Однако, чтобы подтвердить системный кандидоз, одного положительного теста мало, требуется провести серийные измерения.

Чтобы точно поставить диагноз, современная технология предлагает объединить несколько способов диагностики: ПЦР и гибридизацию (объединение генетического материала разных клеток в одной). Такой метод позволяет менее чем за 3 часа с высокой точностью определить наличие грибов в крови, за счёт этого уменьшить приём противогрибковых средств и снизить смертность [25][41]. Однако это дорогостоящий метод, который не везде доступен, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность его использования и оценить соотношение затрат и выгод.

Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, гонореей, гарднереллёзом, лейкоплакией, аллергическим стоматитом, хейлитом и сифилисом.

Как подготовиться к цистоскопии

Перед проведением процедуры врач направит на УЗИ брюшной полости, выпишет направление на сдачу коагулограммы, общего анализа крови и мочи. Женщинам необходимо сдать мазок на флору из влагалища.

В предварительной беседе врач обсудит с вами необходимость обезболивания. Обычно женщинам достаточно местной анестезии, кратковременный общий наркоз применяют, если нужно провести прижигание, удалить полип или провести другие процедуры, которые могут доставить пациенту боль.


За 1–2 дня до цистоскопии понадобится отказаться от приема обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и некоторых других лекарств, по рекомендации врача.

Накануне исследования нужно сбрить волосы на лобке и в промежности, непосредственно в день процедуры выполнить подмывание половых органов.

Процедура проводится только натощак, поэтому следует легко поужинать накануне вечером. Утром, за 4 часа до цистоскопии, можно пить воду.

Непосредственно перед цистоскопией нужно помочиться, чтобы освободить мочевой пузырь.

Важно не нервничать и быть психологически готовым к проведению процедуры. Цистоскопия может вызвать неприятные ощущения, и даже болезненность при выраженном воспалительном процессе. Врач сделает все возможное, чтобы не причинить пациенту дискомфорта, а длительность процедуры – всего 5–10 минут.

Как проходит цистоскопия

цистоскопия

Процедура может выполняться при помощи цистоскопа с жесткой или гибкой трубкой. В первом случае врач вводит в мочевой пузырь твердый эндоскоп длиной до 30 см и проводит осмотр через специальную оптическую систему, глядя непосредственно через прибор. При жесткой цистоскопии в мочевой пузырь подается жидкость, чтобы промыть его от возможных гноя и крови.

Цистоскоп с гибкой трубкой позволяет провести исследование почти безболезненно. Прибор повторяет физиологическую форму органов и легко проникает в труднодоступные места. Правда, изображение получается не таким четким, как при введении жесткого эндоскопа, но видеокамера, которая вмонтирована в головку прибора, выводит изображение на монитор.

Исследование проходит в такой последовательности:

  1. Пациент раздевается, надевает стерильный халат и ложится на спину, слегка расставив ноги и согнув их в коленях.
  2. Врач объясняет последовательность процедуры и то, какие ощущения пациент будет испытывать.
  3. Ассистент обрабатывает половые органы пациента антисептиком.
  4. Уролог проводит обезболивание, мужчинам анестетик вводят непосредственно в мочеиспускательный канал с помощью резиновой трубки и удерживают в ней при помощи зажима до 10 минут. За это время обезболивание начинает действовать. Женщинам чаще оказывается достаточно местного анестетика, нанесенного на цистоскоп.
  5. Через мочеиспускательное отверстие врач вводит цистоскоп. Для легкого введения его обрабатывают специальным гелем.
  6. Мочу принудительно выводят из мочевого пузыря и промывают его фурацилином. Затем вводят 200 мл физиологического раствора, который расправляет мочевой пузырь и позволяет детально разглядеть его изнутри.
  7. Врач изучает стенки органа, окраску его слизистой оболочки (в норме она должна быть желтовато-розовой), проверяет, нет ли язв, опухолей. Особенно внимательно осматривает место, где располагается отверстие мочеиспускательного канала и мочеточники.
  8. Прибор аккуратно извлекается.
  9. Если общий наркоз не применялся, пациент может отправляться домой. Однако сразу после процедуры ему не следует самому садиться за руль. Если общий наркоз был введен, человек остается в послеоперационной палате, пока у него полностью не восстановится сознание.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют выявить грибы в исследуемых материалах, а также помогают определить вид гриба-возбудителя и его чувствительность к антимикотикам. Но лабораторная диагностика не всегда проста.

Так как симптомы болезни многообразны, приходится исследовать разный патологический материал: образцы кожи, собранные при соскобе; мокроту; кровь; мочу; ликвор (спинномозговую жидкость); фекалии; желчь; ткани, полученные при пункции полостей (например, желудка); вагинальные выделения; отделяемое свищей; биопсийный материал (кусочки слизистой желудка).

Микроскопическое исследование (исследование биоматериала под микроскопом) выполняется быстро и может быть полезно, но отрицательный результат не исключает заражения [15][16].

Посевы крови положительны только в 50–70 % случаев кандидозной инфекции кровотока. Это связано с тем, что в крови может содержаться небольшое количество грибов, которое не распознаётся методом посева [17]. К тому же, чтобы определить вид Candida и его чувствительность к противогрибковым препаратам, требуется несколько дней.

Более того, посевы крови редко бывают положительными у пациентов с глубоко укоренившимся кандидозом. Это связано с низкой чувствительностью культур крови (50 %). Культуры материала, собранные из глубоких участков инфекции, также чувствительны только на 50 %, вероятно, это связано с небольшими объёмами образцов, неравномерным распределением и низкой нагрузкой клеток Candida [17][35].

В последнее время были разработаны некультурные диагностические тесты, которые позволяют обнаружить в крови компоненты грибковой клеточной стенки, такие как маннаны и β-d-глюканы (БДГ), с помощью иммуноанализа; ДНК с помощью ПЦР; антитела с помощью серологии.

Выявление в крови маннанов и антител к ним с высокой вероятностью указывает на наличие в крови грибов Candida [21]. Однако, чтобы подтвердить системный кандидоз, одного положительного теста мало, требуется провести серийные измерения.

Чтобы точно поставить диагноз, современная технология предлагает объединить несколько способов диагностики: ПЦР и гибридизацию (объединение генетического материала разных клеток в одной). Такой метод позволяет менее чем за 3 часа с высокой точностью определить наличие грибов в крови, за счёт этого уменьшить приём противогрибковых средств и снизить смертность [25][41].

Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, гонореей, гарднереллёзом, лейкоплакией, аллергическим стоматитом, хейлитом и сифилисом.

Определение болезни. причины заболевания

Системный кандидоз (systemic candidiasis) — это инфекционное грибковое поражение внутренних органов и систем, вызванное неконтролируемым ростом грибков рода Candida. Заболевание обычно развивается у людей со слабым иммунитетом, не способным контролировать грибковый рост.

Синонимы: висцеральный, глубокий, инвазивный кандидоз, висцеральная молочница.

Наиболее распространённой формой системного кандидоза является кандидозная инфекция кровотока, или кандидемия. Она развивается, если грибок попадает в кровоток. При этом инфекция может распространиться по всему организму и затронуть практически все органы: сердце, мозг, лёгкие, печень, почки, селезёнку, кровеносные сосуды и др. Для инфекции кровотока характерно тяжёлое течение и высокая смертность [3][52].

Распространённость системного кандидоза

Исследования показывают, что Candida входит в десятку самых распространённых патогенов кровотока. В последние 5–10 лет заболеваемость этой инфекцией выросла [2][4][5].

В прошлом системные инфекции, вызванные грибами Candida и Aspergillus, обычно встречались у пациентов с иммунодефицитом из-за серьёзных заболеваний, таких как лейкемия, нейтропения (аномально низкая концентрация нейтрофилов), СПИД и т. д. Сейчас эти инфекции всё чаще наблюдаются у больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с прогрессом медицины: постоянно растущим числом инвазивных процедур, всё более агрессивными методами лечения, которые подавляют иммунитет, и частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Эта тенденция подтверждается недавним крупным международным исследованием. В нём оценивали распространённость системных инфекций в отделениях интенсивной терапии и выявили, что Candida стала причиной инфекции у 17 % пациентов, Aspergillus — у 1,4 % [3].

Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всём мире. Системный кандидоз является наиболее распространённой грибковой инфекцией среди госпитализированных людей в странах с высоким уровнем дохода, включая США [1][2][3].

Причины системного кандидоза

Основным возбудителем системного кандидоза являются грибы рода Candida. Это одноклеточные аэробные микроорганизмы округлой или овальной формы размером от полутора до десяти микрометров. Грибы могут образовывать псевдомицелии (нити из удлинённых клеток) и иногда бластоспоры (бесполые споры грибов, которые образуются путём почкования). Грибы хорошо растут и размножаются в слабокислой среде при температуре 20–37 °С [10].

Грибы Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре. Они живут на слизистых оболочках и на коже большинства людей и в умеренном количестве не вызывают симптомов, потому что иммунитет сдерживает их рост.

Ребёнку эти грибки могут передаваться от матери при прохождении через родовые пути и кормлении грудью. Взрослый может заразиться при беспорядочных половых контактах (урогенитальный кандидоз).

Факторы риска системного кандидоза

За последние десятилетия было выявлено множество факторов риска, связанных с развитием системного кандидоза [6][7][8][9].

В литературе есть мнение, что одним из факторов риска является дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника. Огромное значение в развитии дисбактериоза имеют антибиотики широкого спектра действия (Стрептомицин, Пенициллин, Синтомицин) и их комбинации. Если долго принимать антибактериальные препараты (около трёх месяцев), полезных бактерий, сдерживающих развитие грибов, становится меньше. В результате защитные силы организма снижаются и возникают благоприятные условия для развития кандидозного поражения. Считается, что комбинированное применение антибиотиков напрямую стимулирует рост дрожжевых грибов.

Немаловажную роль в развитии системного кандидозе учёные и врачи разных стран отводят глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам, хотя ещё недостаточно изучено, как именно они влияют на развитие грибковых поражений.

Также к основным факторам риска относят:

Высокая вероятность возникновения кандидоза у беременных связана со снижением иммунитета из-за гормональных сдвигов: высокой концентрации прогестерона и кортикостероидов.

Органы мочеполовой системы

Мочеполовой системой называют совокупность органов мочевыделительной и половой систем. Также существуют органы, которые выполняют сразу обе функции: и мочевыделительную, и половую. К ним относится, например, уретра у мужчин.

Органы мочевыделительной системы:

  • Почки – парный орган, находящийся в поясничной области и осуществляющий выведение из крови вредных и ненужных веществ, участвующий в процессе образования эритроцитов и поддержании артериального давления.
  • Мочеточники – доставляют мочу (избыток жидкости, выводимый из организма почками вместе с вредными веществами) в мочевой пузырь.
  • Мочевой пузырь – служит накопителем мочи.
  • Мочеиспускательный канал (уретра) – выводит урину из мочевого пузыря.

Органы мочевыделительной системы у мужчин и женщин одинаковы (разве что мочеиспускательный канал имеет неодинаковое строение), а органы репродуктивной системы – разные. К органам половой системы у мужчин относятся:

  • Яички и их придатки.
  • Семявыводящие и семявыбрасывающие протоки.
  • Семенные пузырьки.
  • Уретра.
  • Предстательная железа (простата).


Половая система женщин состоит из следующих органов:

  • Яичников и их придатков.
  • Матки, шейки матки и маточных труб.
  • Влагалища.

К наружным органам репродуктивной системы у мужчин относятся мошонка и половой член, у женщин – большие и малые половые губы, клитор.

Осложнения системного кандидоза

Системный кандидоз может приводить к тяжёлым осложнениям тех органов и систем, которые он поражает. В зависимости от локализации патологического процесса осложнения могут быть разными.

При поражении мочеполовой системы может возникнуть пиелонефрит, при поражении дыхательной системы — пневмония. Среди сердечно-сосудистых осложнений выделяют миокардит и эндокардит. При кандидозе пищевода — это стриктура (сужение), кровотечение, перфорация и свищи. Характерно также поражение глаз (эндофтальмит) и суставов (остеомиелит, артрит, хондрит) [43][42].

Хроническое течение может наблюдаться, если количество CD4 клеток находится в пределах 200–500 мкл, что говорит об ослаблении иммунитета.

У недоношенных новорождённых тяжёлым осложнением системного кандидоза может стать кандидозный менингит или эндокардит [44][51].

Если лечение не проводится, грибы проникают в кровь и распространяются по всему организму человека, при этом может развиться одно из самых опасных проявлений системного кандидоза — кандидозный сепсис, при котором нарушается работа сразу нескольких органов или систем, что может стать причиной смерти.

Особенности самочувствия после цистоскопии

Как только анестетик прекратит свое действие, пациенты могут почувствовать неприятные ощущения, ноющую боль, жжение в мочевыводящих путях, усиливающееся при мочеиспускании. Этот симптом особенно ярко выражен у мужчин. Позывы к мочеиспусканию становятся чаще.

Чтобы неприятные ощущения прошли быстрее, пациенту необходимо пить больше жидкости — до 2–3 литров в сутки. Это сделает мочу менее концентрированной и поможет естественным образом «успокоить» раздраженный мочевой пузырь. Можно однократно принять обезболивающее.

Если болезненность не проходит в течение трех дней, при мочеиспускании появляются капельки свежей крови, появляется озноб или лихорадка — следует немедленно обратиться к врачу. Вероятность осложнений при проведении цистоскопии составляет всего половину процента от всех проведенных процедур, однако ваше состояние может оценить только врач.

Чтобы избежать возможных неприятностей, после цистоскопии особенно тщательно соблюдайте гигиену наружных половых органов. Мужчинам можно заниматься сексом только спустя 10 дней после манипуляции. Женщинам следует воздерживаться 5–7 дней.

Если у пациента нет никаких неприятных симптомов, он возвращается к привычному образу жизни спустя 2–3 дня.

Патогенез системного кандидоза

В развитии системного кандидоза важную роль играет состояние иммунитета. Если иммунитет сильный, грибы Candida присутствуют на коже и слизистых оболочках, не вызывая развития болезни [11]. Специальные рецепторы (толл-подобные рецепторы и дектин-1) распознают вещества клеточной стенки грибов, при этом вырабатываются провоспалительные цитокины, которые защищают организм [12]. Также было доказано, что клетки иммунитета CD4 и Т-клетки вызывают выработку антикандидозных иммуноглобулинов, которые играют решающую роль в защите организма от инфекций Candida [14].

Под воздействием разных факторов количество CD4 и Т-клеток снижается, и иммунная защита ослабевает. Если при этом на коже или слизистых есть повреждения, то грибы могут проникнуть в организм, проходя последовательно три стадии:

  1. Адгезия — прикрепление грибов к клеткам слизистой оболочки. Адгезия грибов Candida связана с их способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А и α-антитрипсин (они защищают слизистые оболочки) и прикрепляться к эпителию.
  2. Колонизация — процесс размножения в месте адгезии.
  3. Инвазия — проникновение грибков через слизистую в подлежащие ткани.

Показания к проведению цистоскопии

Цистоскопия более информативна, чем УЗИ мочевого пузыря или рентген. Процедура может быть назначена в любом возрасте, но для исследования детей необходим специальный детский цистоскоп. Допускается осмотр беременных женщин, но, если есть такая возможность, манипуляцию стоит провести после того, как малыш появится на свет.


Исследование мочевого пузыря методом цистоскопии назначает уролог. Метод информативен для диагностики следующих заболеваний:

  • хронический цистит, осложненный частыми рецидивами;
  • мочекаменная болезнь;
  • нарушение мочеиспускания, в случае, если другие методы диагностики не прояснили характер патологии;
  • недержание мочи;
  • наличие специфического, ярко выраженного запаха аммиака от мочи;
  • появление крови в моче, в случае если врач исключает почечную колику и отхождение камней;
  • наличие в анализе мочи нетипичных клеток, эритроцитов, лейкоцитов, белка, гноя, яиц шистосом;
  • часто повторяющиеся боли в области малого таза, тяжесть в промежности;
  • недержание мочи или частые позывы к мочеиспусканию (особенно в случае никтурии — позывов к мочеиспусканию в ночное время);
  • неинфекционный цистит;
  • подготовка к операции на матке в случае ее онкопатологий. В этом при помощи цистоскопии врач уточняет, не включен ли в опухолевый процесс мочевой пузырь;
  • половые расстройства у мужчин. При процедуре исследуется состояние семенного бугорка.
  • подозрение на онкологическое заболевание в мочевыводящей системе. Как правило, цистоскопию назначают после того, как пациенту были проведены УЗИ или КТ.

цистоскопия

В ходе цистоскопии можно выполнить лечебные манипуляции, которые облегчают состояния при заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Таким образом можно:

  • удалить опухоли мочевого пузыря – злокачественные и доброкачественные;
  • остановить кровотечение;
  • взять образец ткани для проведения биопсии;
  • раздробить и удалить камни в мочеточниках;
  • установить катетеры в мочеточники;
  • увеличить внутренний просвет уретры или мочеточника путем рассечения стрикулы (места сужения внутреннего просвета мочеиспускательного канала);
  • ликвидировать полную или частичную непроходимость мочевыводящих путей.

Применение флуконазола для лечения грибковых инфекций в урологии

Инфекции, вызванные дрожжеподобными грибами рода кандида (Candida spp.), являются наиболее частыми из всех инфекций, вызванных грибами. Кандиды часто являются возбудителями нозокомиальных инфекций и чрезвычайно редко – внебольничных инфекций у пациентов без нарушений мочевыделения. Возрастающая важность инфекций, вызванных грибами рода Candida, связана с широким применением инвазивных методов диагностики и лечения, иммуносупрессивной терапии и антимикробных препаратов, обладающих широким спектром антибактериальной активности [1–4].

Бессимптомная кандидурия

и кандидозный цистит у женщин

Выявление кандид в моче называется кандидурией. Кандидурия редко обнаруживается у здоровых людей. К факторам риска кандидурии относятся:

• Сахарный диабет (СД). У больных с СД риск уроинфекций, вызванных грибами, значительно возрастает. СД является предрасполагающим фактором кандидурии, так как у пациентов с глюкозурией интенсивность роста грибов повышается, вследствие чего происходит активная колонизации грибами рода Candida влагалища женщин. Дополнительными факторами риска служат снижение фагоцитарной активности и неспецифической резистентности, а также задержка мочи у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем [5]. К тому же больные СД чаще подвергаются инструментальным исследованиям и получают антибактериальные препараты.

• Антибактериальная терапия. У 30% здоровых лиц Candida колонизуют слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта. Однако у пациентов, которые получают антибиотики, частота колонизации может достигать 100% [6]. Нет доказательств того, что назначение антибиотиков напрямую приводит к возрастанию пролиферации или вирулентности Candida, однако имеются данные, указывающие на то, что подавление эндогенной флоры антибиотиками приводит к колонизации Candida кишечника, половых путей, уретры [6].

• Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, установленный в мочевой пузырь, является местом проникновения микроорганизмов в систему сбора мочи. Все длительно стоящие катетеры обязательно колонизируются флорой [7].

• Другие факторы риска. Другими факторами риска кандидурии являются пожилой возраст, женский пол [8], применение иммуносупрессивных препаратов, лучевой терапии, установка внутривенных катетеров, затруднение оттока мочи, туберкулез мочеполовой системы [6].

Бессимптомная кандидурия, как правило, обнаруживается случайно, не сопровождается клиническими проявлениями и не требует лечения, за исключением наличия у больных факторов риска генерализации инфекции (см. выше).

В урологической клинике ММА нами было проведено лечение бессимптомной кандидурии у 15 больных: 9 больных страдали СД (причем уровень глюкозы в крови у них был корригирован недостаточно); 2 больных перенесли в недавнем прошлом химиотерапию по поводу рака молочной железы, у 4 больных были диагностированы выраженные нарушения функции мочевого пузыря по типу гипотонии детрузора.

Всем больным было проведено лечение: флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Как правило, однократного приема препарата оказывалось достаточно для ликвидации кандидурии. Повторный прием флуконазола потребовался лишь 1 больной, страдавшей СД. Отсутствие кандидурии было подтверждено при двукратном бактериологическом исследовании мочи, выполненном с интервалом в 2 недели.

Кандидозный цистит, помимо кандидурии, сопровождается обычными признаками воспаления мочевого пузыря: болью при мочеиспускании различной степени выраженности, болью в надлобковой области, учащенным мочеиспусканием малыми порциями, жжением в области наружных половых органов, терминальной макрогематурией.

В урологической клинике ММА нами было обследовано 58 таких больных:

• у 48 из них цистит имел смешанную этиологию (т.е. высевались бактерии преимущественно кишечной группы в титре >103 КОЕ/мл в сочетании с грибами рода Candida в титре >104 КОЕ/мл);

• у 10 больных при бактериологическом исследовании мочи были выявлены только грибы рода Candida в титре от 104 до 108 КОЕ/мл.

Пациенты этой последней группы длительно получали терапию антибиотиками широкого спектра действия по поводу хронического рецидивирующего цистита без достаточной противогрибковой профилактики.

Всем больным было проведено лечение с учетом чувствительности микрофлоры. Больным с циститом смешанной этиологии назначали антибактериальный препарат в сочетании с флуконазолом:

антибактериальный препарат флуконазол внутрь 100–200 мг/сут. (в зависимости от титра Candida и длительности антибактериальной терапии), 7–14 сут.

Больным с кандидозным циститом назначали флуконазол в виде монотерапии по схеме, приведенной выше.

Следует отметить, что лечение кандидурии оказалось эффективным в 100% случаев, что подтверждают результаты двукратного бактериологического исследования мочи, выполненного с интервалом в 2 недели.

Кандидозный баланопостит

и уретрит у мужчин

Кандидозный баланопостит является одной из наиболее распространенных микотических инфекций полового члена [9]. Помимо самостоятельного поражения и развития баланопостита, имеет место вторичное присоединение кандидозной инфекции на фоне уже имеющегося баланопостита другой этиологии. Клиническая картина баланопостита, обусловленного грибами Candida, проявляется наличием пятнистой эритемы, отечности кожных покровов, появлением эрозивно–язвенных элементов, при этом патологический процесс может распространяться на кожу мошонки. Данные микроскопического и бактериологического исследований позволяют установить правильный диагноз [9].

Одним из путей инфицирования при кандидозном баланопостите является половой, однако решающее значение имеет наличие эндокринопатий (СД, заболевания щитовидной железы, ожирение и др.), снижение иммунологической реактивности организма и другие факторы.

В урологической клинике имеется опыт лечения 327 больных с кандидозным баланопоститом.

В зависимости от тяжести процесса проводилось лечение препаратами местного, системного действия или их сочетанием.

При легкой форме баланопостита, наряду с соблюдением гигиенических мероприятий, применяли:

клотримазол, 1% крем, местно 2–3 р/сут., 1–2 нед. или эконазол, крем или порошок, местно 2 р/сут., 1–2 нед.

При наличии факторов риска генерализации инфекции (например, у больных с СД или пациентов с иммуносупрессией), а также при выраженных воспалительных изменениях местную терапию дополняли препаратами для системного применения:

флуконазол внутрь 150 мг, однократно или флуконазол внутрь 150 мг, в 1–е сут., затем 50 мг 1 р/сут, 7 сут. или флуконазол внутрь 200 мг, в 1–е сут., затем 100 мг 1 р/сут., 4 сут.

Указанная терапия оказывалась эффективной у 93–95% больных, что подтверждали результаты осмотра, микроскопического и бактериологического исследования. В 5–7% случаев курс лечения приходилось повторять или пролонгировать.

Нередко кандидозный баланопостит сочетается с кандидозным уретритом [9]. При этом у больных появляются боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, творожистые выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия губок уретры.

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных методов:

• микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму препарата позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба (мицелия и почкующихся дрожжевых клеток), но и оценить состав микрофлоры уретры (патогенных и условно–патогенных микроорганизмов) и выраженность лейкоцитарной реакции;

• бактериологическое исследование позволяет определить видовую принадлежность выделенной культуры гриба и сопутствующих микроорганизмов, а также оценить лекарственную чувствительность. Диагностически значимым служит рост колоний грибов >104 КОЕ/мл [9].

У 55 из 327 больных с кандидозным баланопоститом был также выявлен кандидозный уретрит.

Лечение при этом в обязательном порядке включало противогрибковый препарат системного действия:

флуконазол внутрь 150 мг в 1–е сут., затем 50 мг 1 р/сут., 7 сут. или флуконазол внутрь 200 мг в 1–е сут., затем 100 мг 1 р/сут., 4 сут.

Профилактика грибковых инфекций

Опыт лечения урологических больных с различными воспалительными заболеваниями, требующими назначения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует о том, что флуконазол является одним из основных и наиболее эффективных лекарственных средств, используемых для профилактики грибковой суперинфекции. В зависимости от длительности антибактериальной терапии, наличия сопутствующих заболеваний (особенно СД и иммуносупрессивных состояний) препарат назначают однократно, повторно или пролонгированными курсами:

флуконазол внутрь 150 мг, однократно (при необходимости – повторно через 1 нед. или флуконазол внутрь 50 мг 1 р/сут. ежедневно или через день, 7–14 сут.

Заключение

Флуконазол широко применяется в урологической практике. 

Препарат имеет широкий спектр действия, включающий большинство видов Candida, Cryptococcus neoformans, дерматофиты, Malassezia furfur и «классические» диморфные возбудители Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis.

Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, которые являются возбудителями большей части грибковых урологических инфекций. Устойчивость штаммов C. albicans в ходе лечения развивается редко. 

Флуконазол растворим в воде, быстро и почти полностью всасывается в желудочно–кишечном тракте. В кровь попадает более 90% принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Пиковые концентрации создаются в течение 1–2 ч, равновесные концентрации достигаются к 4–6–му дню при ежедневном приеме 1 дозы. Фармакокинетические свойства препарата одинаковы при пероральном или внутривенном введении.

В плазме крови с белками связывается не более 12% препарата, основное количество находится в свободной форме. Поэтому флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. 

Флуконазол выводится почками, в основном в неизмененной форме. В моче создаются очень высокие – более 100 мг/л – концентрации препарата. Выведение препарата зависит от скорости клубочковой фильтрации. Флуконазол весьма слабо метаболизируется печенью. Период полужизни в плазме крови составляет около 30 ч, дозировки и продолжительность терапии не влияют на период полужизни [10].

Таким образом, очевидно, что флуконазол можно считать препаратом выбора как для лечения, так и для профилактики грибковых инфекций у большей части урологических больных.

Литература
1. Storfer SP, Medoff G, Fraser VJ et al. Candiduria: retrospective review in hospitalized patients. Infect Dis Clin Pract 1994; 3: 23–9.
2. Leu HS, Huang CT. Clearance of funguria with short–course antifungal regimens: a prospective, randomized, controlled study. Clin Infect Dis 1995; 20: 1152–7.
3. Jacobs LG, Skidmore EA, Freeman K et al. Oral fluconazole compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996; 22: 30–5.
4. Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial Candiduria: A Review. Clin Infect Dis 2001; 32: 1602–7.
5. Goeke TM. Infectious complications of diabetes mellitus. In: Grieco MH, ed. Infections in the abnormal host. New York: Yorke Medical Books, 1980; 585–600.
6. Fischer JF, Chew WH, Shadomy S et al. Urinary tract infections due to Candida albicans. Rev Infect Dis 1982; 4: 1107–18.
7. Stamm WE. Catheter–associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med 1991; 91 (suppl. 3B): 65S–71S.
8. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 30: 14–8.
9. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем (под ред.А.А. Кубановой и В.И. Кисиной). М.: Литтерра, 2005.
10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ–Пресс, 2003.

.

Прогноз. профилактика

Несмотря на усилия по совершенствованию методов лечения, системный кандидоз остаётся опасным заболеванием с высоким риском смерти. Общая смертность находятся в диапазоне 30–60 %, приписываемая смертность оценивается в 25–40 % [45][46][47][48][49].

Факторы неблагоприятного прогноза:

Согласно исследованиям, снизить риск смерти помогает раннее начало противогрибкового лечения [34][50].

Профилактика системного кандидоза

Чтобы предотвратить развитие системного кандидоза, необходимо:

  1. Вести здоровый образ жизни:
  2. отказаться от курения и алкоголя;
  3. быть физически активным;
  4. питаться сбалансировано, употреблять больше клетчатки и витаминов и меньше острой, солёной и жареной пищи;
  5. соблюдать режим труда и отдыха;
  6. больше времени проводить на свежем воздухе.
  7. Исключить случайные половые контакты, использовать барьерную контрацепцию.
  8. Соблюдать личную гигиену полости рта и половых органов: чистить зубы два раза в день, подмываться.
  9. При вагинальном и других формах поверхностного кандидоза определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов.
  10. Медицинские работники должны следовать правилам инфекционной безопасности.

У людей с высоким риском развития системного кандидоза может проводиться профилактика противогрибковыми препаратами.

Обычно она рекомендуется для следующих групп:

Иногда профилактика противогрибковыми препаратами проводится новорождённым:

Профилактика системного кандидоза

Чтобы предотвратить развитие системного кандидоза, необходимо:

  1. Вести здоровый образ жизни:
  2. отказаться от курения и алкоголя;
  3. быть физически активным;
  4. питаться сбалансировано, употреблять больше клетчатки и витаминов и меньше острой, солёной и жареной пищи;
  5. соблюдать режим труда и отдыха;
  6. больше времени проводить на свежем воздухе.
  7. Исключить случайные половые контакты, использовать барьерную контрацепцию.
  8. Соблюдать личную гигиену полости рта и половых органов: чистить зубы два раза в день, подмываться.
  9. При вагинальном и других формах поверхностного кандидоза определять чувствительность грибов к антибиотикам, чтобы подобрать грамотную терапию и не допустить распространения инфекции у ослабленных пациентов.
  10. Медицинские работники должны следовать правилам инфекционной безопасности.

У людей с высоким риском развития системного кандидоза может проводиться профилактика противогрибковыми препаратами.

Обычно она рекомендуется для следующих групп:

Иногда профилактика противогрибковыми препаратами проводится новорождённым:

Распространённость системного кандидоза

Исследования показывают, что Candida входит в десятку самых распространённых патогенов кровотока. В последние 5–10 лет заболеваемость этой инфекцией выросла [2][4][5].

В прошлом системные инфекции, вызванные грибами Candida и Aspergillus, обычно встречались у пациентов с иммунодефицитом из-за серьёзных заболеваний, таких как лейкемия, нейтропения (аномально низкая концентрация нейтрофилов), СПИД и т. д.

Сейчас эти инфекции всё чаще наблюдаются у больных, которые находятся в отделениях интенсивной терапии. Это связано с прогрессом медицины: постоянно растущим числом инвазивных процедур, всё более агрессивными методами лечения, которые подавляют иммунитет, и частым использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Эта тенденция подтверждается недавним крупным международным исследованием. В нём оценивали распространённость системных инфекций в отделениях интенсивной терапии и выявили, что Candida стала причиной инфекции у 17 % пациентов, Aspergillus — у 1,4 % [3].

Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всём мире. Системный кандидоз является наиболее распространённой грибковой инфекцией среди госпитализированных людей в странах с высоким уровнем дохода, включая США [1][2][3].

Факторы риска системного кандидоза

За последние десятилетия было выявлено множество факторов риска, связанных с развитием системного кандидоза [6][7][8][9].

В литературе есть мнение, что одним из факторов риска является дисбактериоз — нарушение микрофлоры кишечника. Огромное значение в развитии дисбактериоза имеют антибиотики широкого спектра действия (Стрептомицин, Пенициллин, Синтомицин) и их комбинации.

Если долго принимать антибактериальные препараты (около трёх месяцев), полезных бактерий, сдерживающих развитие грибов, становится меньше. В результате защитные силы организма снижаются и возникают благоприятные условия для развития кандидозного поражения. Считается, что комбинированное применение антибиотиков напрямую стимулирует рост дрожжевых грибов.

Немаловажную роль в развитии системного кандидозе учёные и врачи разных стран отводят глюкокортикостероидам и цитостатическим препаратам, хотя ещё недостаточно изучено, как именно они влияют на развитие грибковых поражений.

Также к основным факторам риска относят:

Высокая вероятность возникновения кандидоза у беременных связана со снижением иммунитета из-за гормональных сдвигов: высокой концентрации прогестерона и кортикостероидов.

Похожие гибкие материалы:

Как делают цистоскопию женщинам и мужчинам | Университетская клиникаКак делают цистоскопию женщинам и мужчинам | Университетская клиника Ларингоскопия, ларингоэндоскопия – цены, норма, расшифровка, подготовка, противопоказанияЛарингоскопия, ларингоэндоскопия – цены, норма, расшифровка, подготовка, противопоказания Гибкий камень: недостатки, преимущества, характеристики и особенности работыГибкий камень: недостатки, преимущества, характеристики и особенности работы Детские soft skills: какие базовые «гибкие» навыки нужно развивать у ребенка - Папамамам — МИФПапамамам — МИФДетские soft skills: какие базовые «гибкие» навыки нужно развивать у ребенка – Папамамам — МИФПапамамам — МИФ Стили руководства - описаниеСтили руководства – описание
Гибкие материалы:  Провода установочные гибкие цена, купить - Кабель.РФ

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

➤