«Слышите хруст? Значит, не все еще потеряно»: врач о «молодеющих» заболеваниях суставов

«нас предупредили, что лучше не искать информацию в интернете»

Своим материнским сердцем я интуитивно ощущала, что происходит что-то необычное. У ребенка на шее и голове появились опухоли, как говорят «overnight» — за одну ночь. Шишки на голове стали двигаться, шея вздулась, как у тяжелоатлета.

Сначала мы обратились в обычную московскую поликлинику и получили ожидаемый ответ: «Мамочка, не суетитесь! Это всего лишь простой миозит (воспаление мышц опорно-двигательного аппарата), погрейте грелочкой, помажьте согревающими кремами». Самое главное, что у врача первичного звена не появилось никакой настороженности.

Мое материнское сердце, которому я очень доверяю, подсказывало мне, что здесь что-то не так и нужно искать дальше, поэтому настоящий путь к диагнозу мы начали самостоятельно. 

Мы были и в Филатовской больнице, и в больнице Святого Владимира — никто не мог поставить диагноз, в основном предполагали, что это онкология: «Вас с ребенком нужно класть в стационар, делать МРТ с контрастом, биопсии, и не выпускать до тех пор, пока мы не разберемся», — убеждали они.

И только примерно на 30-й осмотр молодая врач, девушка — первая и единственная из всех врачей — полностью раздела ребенка. Она связала кривые вогнутые кнутри большие пальцы стоп и опухоли по всему телу и поставила рабочий диагноз — «Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая». Нас предупредили, что лучше не искать информацию в интернете.

Конечно же, мы начали сходить с ума. Именно в этот момент жизнь поделилась на «до и после», ведь это заболевание одно из самых драматичных, крайне редкое и на сегодняшний день неизлечимое.

На самом деле, нам очень повезло, ведь нам не делали никаких биопсий: их при таком диагнозе категорически делать нельзя!

«как только узнают, что ты инвалид, твоя зарплата срезается на 75%»

Основная проблема нашей семьи в том, что мы сильно ограничены в путешествиях, в перемещении. Хотелось бы иметь такую «таблетку» в кармане, с которой ты можешь абсолютно спокойно жить, а не пребывать в постоянном латентном стрессе. 

Мы, конечно, можем ходить к психотерапевтам и заделывать эту рану, однако она все равно никуда не денется до тех пор, пока мы не будем уверены в существовании «таблетки», после которой можно спокойно идти на операции, удалять зубы. 

Сейчас мы буквально ходим по лезвию, ведь нельзя выполнить никакие процедуры, только по жизненным показаниям. Даже банальный поход к стоматологу и вырывание зуба может повлечь за собой срастание челюстей.

К сожалению, в нашем обществе люди с поздно диагностированным ФОП живут плохо. Тем более с возрастом появляются сопутствующие заболевания, оссификаты прорывают кожу, формируются незаживающие раны, боль, срастание челюстей. В основном за ними ухаживают родители. 

Это важный психологический момент, когда интеллект заперт в клетке и полностью зависит от кого-то, а ведь люди хотят путешествовать, создавать семьи. Вот если сравнивать с американцами, так они создают семьи, рожают детей, а у нас на этом табу. Знаю только один такой прецедент в нашей стране, но и там с проблемами.

Помимо этого, трудоустроиться инвалиду крайне сложно: ты можешь демонстрировать прекрасные результаты в работе, но как только узнают, что ты инвалид — твоя зарплата срезается на 75%. 

Это большая проблема нашего общества, об этом важно говорить. Мы пытаемся и будем пытаться говорить, однако голос наш пока еще слаб. Нужно объединяться, налаживать горизонтальные связи, выходить на правительственные уровни. В жизни никто не застрахован.

Что такое прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия и как часто она встречается

Дузеры — герои детского телевизионного сериала 1980-х — все серии непрерывно возводили строительные конструкции, а Фрэгглы — существа, населявшие пещеры, постоянно рушили эти постройки. Хрупкий баланс строительства и разрушения сохранял комфортную обстановку в микромире сказочных существ.

В микромире нашего скелета есть свои Дузеры и Фрэглы — это «остеобласты» — клетки, которые строят костное вещество, и «остеокласты» — они разрушают костную ткань. Баланс между этими процессами гарантирует нам надежность скелета. 

Если Фрэгглы разбушевались и разрушают больше, чем могут построить остеобласты — костное вещество скелета утрачивается, скелет становится хрупким. Бывает и противоположный процесс: Дузеры застраивают костными балками все доступное им пространство, костного вещества становится слишком много.

Иногда Дузеры совсем выходят из-под контроля, за пределы скелета, и начинают строить кости там, где им делать совершенно нечего — в мышцах, сухожилиях, связках. 

При ФОП остеобласты (Дузеры) выходят из-под контроля и строят кость в мыщцах, сухожилиях и коже.

Наш рассказ о «каменных» людях — пациентах с фибродисплазией оссифицирующей прогрессирующей (ФОП).

Это крайне редкое, тяжелое, неуклонно развивающееся генетическое заболевание, которое характеризуется «окостенением» мышц, сухожилий, связок, фасций (соединительнотканной оболочки) и подкожных тканей — то есть развитием костей в «мягких тканях» организма. Такой процесс появления костей там, где их не должно быть, получил название «гетеротопическая оссификация». 

Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия встречается не часто: в среднем по миру с ней рождается 1 ребенок на 2 миллиона. В России насчитывается всего около 70 человек с ФОП.

Почему появляется «второй скелет»

Наши гены можно сравнить с буквами алфавита, и, если буквы расположены в правильной последовательности, нет пробелов или не вставлены дополнительные символы, происходит синтез правильного белка, выполняющего отведенную ему функцию — например, для образования костей в процессе развития человека.

В случае с ФОП в алфавитном порядке происходит замена всего одной буквы — G на А, и это приводит к тому, что в структуре белка появляется другая аминокислота, которая изменяет его свойства. Белок приобретает качества, не характерные ему в норме. В результате кость образуется там, где ее быть не должно.

Процесс образования рецепторного белка Alk2 в норме и при ФОП: замена нуклеотида гуанина (G) на аденин (А) влечет образование мутантного рецепторного белка Alk2, из-за чего кость образуется там, где ее быть не должно.

Ген ACVR1 кодирует особую структуру в клетке — рецептор. Через эту структуру стволовые клетки (клетки-предшественники всех клеток организма человека) получают инструкции к своей жизнедеятельности и самоопределению. Но как они «понимают», что им нужно начать узко специализироваться на производстве костной ткани?

Рецептор не работает сам по себе: ему необходимы помощники-стимулы, или лиганды. В образовании костной ткани принимают участие две группы таких помощников — костный морфогенетический белок (Bone morphogenetic protein, BMP) и белок Activin A. В норме лиганды вырабатываются по мере необходимости, поэтому стволовые клетки не постоянно получают сигналы о том, что пора специализироваться на производстве костной ткани.

Однако при ФОП любое триггерное воздействие — травма, воспаление, медицинские манипуляции — приводит к увеличению «костных» белков BMP. Соответственно, рецептор постоянно получает сигнал о необходимости синтеза новой костной ткани. Иммунные клетки (макрофаги, лимфоциты и др.) также выделяют многие биологически активные вещества, стимулирующие образование кости в месте повреждения. 

Кроме того, в образовании «второго скелета» участвует особый способ передачи информации — сигнальный путь SMAD 1/5/8. Через него активируются гены, которые приводят к образованию сначала хрящевой, затем костной ткани. 

Эти механизмы — ключевые, однако не единственные: многие молекулярные этапы развития ФОП остаются неизвестными. 

Поскольку заболевание генетическое, оно может наследоваться. Описаны семейные случаи прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии с аутосомно-доминантным типом наследования: то есть  если один родитель болен, а второй здоров, шанс родить ребенка с ФОП составляет 50%.

Однако семейные формы — это, скорее, исключение. Чаще всего мутация возникает спонтанно — у ребенка, родители которого не имеют генетической «поломки».

Ключевые механизмы окостенения мягких тканей при ФОП: из-за мутации рецептора Alk2 в ответ на воспаление, травмы или медицинские манипуляции стволовые клетки сухожилий, мышц и связок превращаются сначала в клетки хрящевой, а затем уже и костной ткани.

«мне удалось не создавать феде стеклянный шар для обитания»

Обычно мы привыкли говорить про болячку, а про человека вовсе забываем. Вообще, Федор с греческого означает «Божий Дар», «дарованный богом», и для меня это именно так. 

Федору 7 лет, он настолько светлый человек со своим уникальным чувством юмора, мировоззрением, энергией, лидерскими качествами. Я заметила, что врачи, которые ведут детей с ФОП, отмечают у них просто невероятную склонность к творчеству, нестандартный и очень вдохновляющий внутренний мир. Возможно, в какой-то степени это компенсация за нарушения в физическом плане, но у них поистине интересная, уникальная душа.

Отношения Федора со старшим братом Витей, как и у всех мальчишек в их возрасте: где-то поспорят, поцапаются. Но все же они абсолютно разные: один радуется, а другой более минорный что ли. Федя очень светлый, он радуется всегда и всему.

Сейчас Федор не осознает, что у него есть какие-то особенности. С 2 до 5 лет я была с ним постоянно. Каждое его движение, каждый его шаг — мама всегда рядом. 

Здесь, наверное, важная заслуга и моя в том числе, что мне удалось создать благоприятный эмоциональный настрой, не стигматизировать себя и ребенка с малых лет, не создавать ему стеклянный шар для обитания. 

Безусловно, здесь должна быть какая-то грань: нужно беречься и продолжать жить дальше, ведь мы закладываем фундамент будущей личности, и это очень важно. А внушать ему с рождения, что он болен, было бы преступлением с моей стороны. 

Я ему всегда говорила, что все люди разные: у кого-то другой цвет глаз, этот мальчик бегает быстрее, чем ты, но у тебя все хорошо в другой области. У нас нет напряжения по этому поводу.

Федя учится в первом классе. Это обычная московская общеобразовательная школа. Мы организовали обучение так, что у него есть тьютор, который помогает ему. У Феди красивый почерк, он читает, у него появились друзья, Федя рассказывает нам истории из школы, скоро мы и на первую экскурсию поедем.

Кроме того, это же очень важный воспитательный момент для других детей, которые видят, что ребенок другой, не такой, как они.

Я уверена, что будущее у Феди такое же, как и у всех людей. Я искренне верю, что медицина не стоит на месте и зачастую ответ может лежать на поверхности, в то время, когда мы копаем очень глубоко. Наверное, это покажется забавным, но я убеждена, что любое заболевание можно контролировать.

Боль в суставах. ревматолог разбирает 10 распространенных мифов

Диагностика синдрома марфана

Диагностика генетической аномалии включает в себя комплекс мероприятий по определению всех симптомов болезни, а также изучению вероятности развития мутации:

1. Сбор жалоб — детальное изучение всех патологических признаков.
2. Определение анамнеза — выяснение состояния здоровья родителей.
3. Тщательный осмотр, измерение роста, размаха рук и других антропометрических показателей. Скрининговый тест для детей в возрасте 7–18 лет — это измерение длины среднего пальца руки. У пациентов с синдромом Марфана показатель превышает отметку в 10 см.

Генетическое обследование включает в себя выявление генотипа ДНК — идентификацию мутаций в гене FBN1. При возможности назначают специфические лабораторные тесты — определение выведения с мочой метаболитов соединительной ткани, таких как оксипролин и гликозаминогликаны.

Чтобы подтвердить нарушения развития соединительной ткани и оценить степень выраженности мутации гена FBN1, пациентам с подозрением на синдром Марфана назначают:

• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• КТ-ангиографию аорты и других сосудов;
• КТ грудной и брюшной полостей;
• МРТ позвоночника и головного мозга;
• специфические обследования на осмотре у офтальмолога;
• биопсию кожи.

Для окончательного определения диагноза используют общепринятые Гентские критерии 2022 года, согласно которым диагноз устанавливают в случаях:

• подтвержденной мутации гена FBN1 и расширения корня аорты или эктопией хрусталика;
• подтвержденного расширения корня аорты в сочетании с эктопией хрусталика;
• подтвержденной эктопии хрусталика в сочетании с любыми признаками системного поражения соединительной ткани.

Важно! Существует группа «марфаноподобных» синдромов, при которых внешне пациенты очень напоминают больных с аномалией гена FBN1, но причина их патологии скрывается в других нарушениях. К примеру, гомоцистинурия — это обменное заболевание, которое проявляется системными изменениями соединительной ткани, но может приводить к внезапным инсультам и существенно замедляет умственное развитие ребенка. Поэтому важно точно определить причину заболевания соединительной ткани и своевременно начать лечение.

Как проявляется и диагностируется прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия

Люди с прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией рождаются внешне абсолютно здоровыми, поэтому заподозрить эту генетическую патологию у младенца достаточно тяжело. 

Один из ранних специфических признаков заболевания — деформация большого пальца стопы — он короткий и вогнут внутрь. По этому косвенному признаку в дальнейшем врачи могут предположить, что у человека ФОП и направить его на молекулярно-генетическую диагностику. 

Типичные ранние клинические проявления ФОП.

В течение первых десяти лет у детей с ФОП появляются болезненные припухлости мягких тканей (так называемые вспышки ФОП). Они могут быть как следствием травм, так и спонтанными, без видимой причины. В связи с редкостью заболевания врачи зачастую путают эти припухлости со злокачественными опухолями, что ведет к медицинским вмешательствам, которые как раз-таки очень опасны для таких пациентов.

Ведь в результате травм, падений, инъекций и других вмешательств в сформированных припухлостях происходит процесс развития кости — остеогенез. Он же приводит к уменьшению подвижности суставов. 

Через 10 лет после появления первых очагов гетеротопической оссификации человек с ФОП не может полноценно двигаться: «вспышки» заболевания в основном локализуются в шее, позвоночнике, плечах, затем поражаются предплечья, тазовая область, бедра и коленные суставы. 

Иногда новые очаги могут возникать без явной на то причины, их длительность варьируется от 1-2 недель до месяцев, при этом такие «вспышки» сопровождаются сильной болью и скованностью движений.

Люди с ФОП вынуждены ограничивать себя во многих повседневных занятиях, дети зачастую находятся на домашнем обучении и под пристальным надзором родителей. К 30 годам большинство пациентов не могут самостоятельно себя обслуживать.

Несмотря на то, что при ФОП главная дыхательная мышца — диафрагма — не поражается (как и сердце, глаза и мышцы языка), такие пациенты нередко погибают от дыхательной недостаточности. Это связано с возникновением «синдрома торакальной недостаточности» — из-за грубых деформаций и искривлений грудной клетки легкие не способны расправляться, они оказываются «замурованы» в собственной грудной клетке. Присоединение пневмонии значительно усугубляет состояние человека.

При своевременной диагностике и лечении средняя продолжительность жизни людей с ФОП составляет около 40-60 лет.

Основное последствие множества травм при ФОП — полное «окостенение» и обездвиживание пациента.

Причины скованности суставов

Причины скованности суставов могут быть воспалительными (артриты, травма, местная инфекция мягких тканей) и невоспалительными (к примеру, артроз).

При воспалительном процессе ограничение подвижности появляется или усиливается утром, сразу по пробуждении. При длительной неподвижности (работа за компьютером, просмотр фильма) или значительной нагрузке скованность тоже дает о себе знать — околосуставные ткани напоминают застывший пластилин, который нужно разогреть и размять.

Если же скованность постепенно нарастает в течение дня, в процессе трудовой или бытовой деятельности, это говорит о невоспалительных причинах состояния.

Чувство скованности чаще всего возникает в шейном или пояснично-крестцовом оделе позвоночника, крупных и мелких суставах конечностей (коленном, локтевом, межфаланговых и прочих).

Иногда причина скованности кроется в возрастных изменениях суставов, но она все чаще беспокоит людей до 45 лет — и игнорировать этот симптом нельзя. При наличии избыточного веса может наблюдаться ложная скованность суставов, которая проходит при нормализации веса и терапевтических физических нагрузках. Но лишние килограммы могут спровоцировать и необратимые изменения в кости и гиалиновом хряще.

Например, раннее наступление остеоартроза — дегенеративно-дистрофического заболевания, от которого в России страдает свыше 80% людей старше 65 лет.

Прямо или косвенно скованность по утрам и боли в суставах могут вызывать::

• серьезные или повторяющиеся травмы (например, травма колена повышает риск развития скованности сустава и артроза в 5-6 раз);
• физическое перенапряжение;
• переохлаждение и перегрев;
• отравления;
• гормональные сбои и эндокринные нарушения (в особенности, у женщин старше 50 лет в постклимактерический период);
• перенесенные инфекции (например, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, дифтерия, сальмонеллез, боррелиоз, туберкулез, тиф) и острые аллергические реакции;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• нарушения обмена веществ (например, при диабете или подагре).

Тянем-потянем

Чаще всего при этом синдроме первые жалобы возникают в период наиболее интенсивного роста, то есть примерно в возрасте 14–18 лет. «Гуттаперчивых» подростков начинают беспокоить боль в суставах (чаще коленных, голеностопных, мелких суставах кистей) или в позвоночнике.

Боли могут быть от умеренных до очень сильных. Нередко у таких тинейджеров обнаруживаются сколиоз, хроническая усталость стоп, плоскостопие. Больные этим синдромом имеют высокую склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов). Кстати, эти симптомы (особенно если они появились в молодом возрасте) могут так же спонтанно исчезать, как и появляться. Поэтому раньше их ошибочно относили к «болям роста».

Определить, есть ли у подростка синдром гипермобильности суставов, врачу помогает простое скрининговое исследование по методу Бейтона. Врач просит юного пациента сделать 5 различных видов движений и оценивает их выполнение. Но всего упражнений – 9 (поскольку конечности у нас – парные).

За каждое движение, которое демонстрирует повышенную гибкость, насчитывается 1 балл. Говорить о наличии синдрома можно, если помимо боли в суставах у молодых людей набирается 4 балла и выше, а у тех, кому за 50, – от 1 до 3 баллов. А вот и упражнения теста (все, кроме последнего, выполняются и для правых, и для левых конечностей):

1. Отогнуть мизинец назад (1 балл – если угол отклонения более 90°).

2. Отогнуть большой палец кисти (1 балл – если тот легко касается внутренней стороны предплечья).

3. Выпрямить руку (1 балл – за переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°).

4. Выпрямить ногу (1 балл – за переразгибание в коленном суставе более чем на 10°).

5. Наклон туловища вперед при прямых ногах (1 балл – за касание ладонями пола).

Однако при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. Прежде чем назначить лечение, требуется провести дифференциальную диагностику, ее цель – исключить другие заболевания, при которых также могут страдать суставы (деформирующий артроз, ревматоидный артрит и др.).

Физкультура, но не любая

Лечить болевой синдром при гипермобильности суставов нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), как это делается, например, при артрозе, – бессмысленно, поскольку болевые ощущения в этом случае вызваны не воспалением, а другой причиной.

Также больному придется исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах, особенно это касается игровых видов спорта. Под запретом прыжки, гимнастика и борьба. Зато очень полезно плавание – оно гармонично развивает мускулатуру, но главное – не вызывает перегрузки суставов, так как в воде масса тела меньше.

Необходима и специальная ЛФК (изометрическая гимнастика). Хотя с ее помощью, к сожалению, нельзя убрать чрезмерную растяжимость связок, но зато можно укрепить мышцы, окружающие болезненный сустав или участок позвоночника. Крепкий мышечный каркас возьмет на себя функцию связок, помогая стабилизировать сустав.

При синдроме гипермобильности может помочь йога, а именно: статические фиксации формы тела (асаны), которые улучшают кровообращение суставной сумки и укрепляют соединительную ткань сустава, устраняя его излишнюю разболтанность, но не ограничивая нормальной подвижности.

При обнаружении каких-либо ортопедических отклонений больному назначаются специальная гимнастика, ортопедические стельки, в запущенных ситуациях – оперативное лечение.

Если же к боли присоединилось воспаление в околосуставных тканях, понадобятся мази и гели с НПВП, а также местное или инъекционное введение препаратов, подавляющих воспаление.

Заключение

Конечно, жизнь с этой генетической мутацией становится сложнее, но при правильном подходе к собственному здоровью и своевременному обследованию у врачей пациентам с синдромом Марфана удается компенсировать все проявления заболевания и не допустить развития фатальных осложнений.

Активисты с синдромом Марфана создают тематические сообщества по всему миру: мощная поддержка людей с такой же генетической аномалией позволяет пациентам не чувствовать себя одинокими.