Гибкий.ру Биомеханические модификации и альтернативные варианты упражнений для плеча
Для успешного увеличения силы и массы мышц верхней части тела без предрасположения спортсменов к травмам плечевого сустава, специалистам по силовой и кондиционной тренировке необходимо предложить спортсменам безопасные альтернативные варианты упражнений, эффективные для достижения спортивных целей.
Кроме того, если спортсмены восстанавливаются после травмы плечевого сустава, специалисты по силовой и кондиционной тренировке должны предоставить спортсменам безболезненные полноамплитудные упражнения или модификации упражнений, облегчающие их возвращение к нормальному уровню функций; этого нужно достичь во взаимодействии с другими медицинскими работниками, например, сертифицированными спортивными тренерами, физиотерапевтами или врачами.
Понимание биомеханики плечевого сустава поможет специалистам по силовой и кондиционной тренировке обеспечить рекомендациями спортсменов. В таблице 2 представлены эффективные модификации упражнений или альтернативы, направленные на соответствующие мышцы, с меньшей нагрузкой на обычно повреждаемые структуры плечевого сустава.
Таблица 2. Обобщение биомеханических модификаций и альтернативных
упражнений для плечевого сустава
Виды повреждений плеча
При силовой тренировке наблюдаются различные виды травм. Lavallee and Tucker (30) предлагают разделять травмы при силовой тренировке на острые не проявляющиеся внешне (надрывы мышц или сухожилий), острые проявляющиеся (переломы, вывихи и разрывы сухожилий), хронические (тендопатии, стрессовые переломы).
Согласно литературным данным, 46 – 60% всех острых травм в силовой тренировке составляют надрывы мышц и сухожилий (5, 22). При тренировке с отягощениями также наблюдаются различные виды травм плеча. Распространённость и вид повреждения в силовой тренировке обычно зависит от выбора упражнений и нагрузки, используемой в разных программах силовой тренировки (30). В Таблице 1 обобщаются некоторые наиболее частые травмы плеча от силовой тренировки, о которых сообщается в литературе.
Таблица 1. Распространённые травмы плеча, связанные с
силовой тренировкой (2–4,6, 8, 10, 13, 14, 16, 25, 31, 33,
38, 41, 42, 44, 47)
| Вид травмы | Предполагаемая патология | Упражнения, обычно связанные с травмой |
| Остеолиз дистальной части ключицы (плечо тяжелоатлета) (27) | Разрушение кости в дистальной части ключицы, расширение суставной щели акромиально- ключичного сустава, субхондральный стрессовый перелом (5,43,44) | |
| Повреждения мягких тканей вращательной манжеты (в основном, надостной мышцы) и длинной головки двуглавой мышцы плеча у проксимального прикрепления, включая бурсит, разрывы и соударение плеча (10,15,35,40,51) | Повторяющаяся микротравма тканей от поднимания руки или при удержании рук над головой (8) |
|
| Повреждения периферических нервов: подлопаточного, длинного грудного и медиальная грудная невропатия (2,3,33, 47) | Перетре- нированность, нарушения техники, прямая травма, мышечная гипертрофия и травмы от растяжения из конечного положения в суставе (33) | |
| Передняя нестабильность плеча, недостаточность капсулы или вывих плечевого сустава (12, 16, 18) | Положение, при котором плечевая кость оказывается кзади от туловища или происходит одновременное отведение и вращение плеча наружу (40) |
|
Диагностика плечелопаточного периартрита
Основа диагностики плечелопаточного периартрита — это клинический метод:
Методы визуализации (рентгеновские, ультразвуковые, магнитно-резонансные и др.) играют вспомогательную роль в диагностике [6][10].
На начальной стадии заболевания при тендинитах надостной, подостной и двуглавой мышц плеча при визуальном осмотре нарушения не выявляются. Может быть болезненность при пальпации в местах прикреплений сухожилий мышц. Болезненность при совершении ряда движений приводит к тому, что пациент, например, не может полностью завести руку назад и дотронуться до позвоночника.
Характерным для этой патологии является симптом Дауборна: при отведении плеча до угла 45-60 градусов возникает болезненность, которая проходит при дальнейшем отведении плеча более чем на 120 градусов [6].
Симптом Дауборна связан со сдавливанием поражённого сухожилия надостной мышцы акромионом (отростком лопатки, участвующим в образовании акромиально-ключичного сустава) и головкой плечевой кости.
Боль при наружной ротации плеча свидетельствует о патологии подостной и малой круглой мышцы, внутренняя ротация плеча помогает оценить состояние подлопаточной мышцы и т. д.
Лабораторная, ультразвуковая и рентгенологическая диагностика в этой стадии заболевания малоинформативны.
Пациент с острым плечелопаточным периартритом обычно держит поражённую конечность согнутой в локте, иногда придерживает её другой рукой, чтобы избежать лишних движений в плечевом суставе. При пальпации сухожилия резко болезненны (болезненность может определяться в месте прикрепления ротаторов плеча, бицепса или под акромиальным отростком). При резко выраженном воспалении в этих местах наблюдается покраснение и некоторая припухлость, область под акромионом может слегка флюктуировать (колебаться). Флюктуация ткани при пальпации говорит о выраженном воспалении, сопровождающемся скоплением жидкости в суставных сумках или мышечных влагалищах.
Движения в плечевом суставе значительно затруднены или полностью невозможны из-за выраженного болевого синдрома. У пациента может подниматься температура до субфебрилитета и быть повышенным СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Рентгенография может выявить кальцификаты в сухожилиях или субакромиальной сумке. На ультразвуковом исследовании определяется утолщение сухожилий, наличие выпота в сухожильных влагалищах и субакромиальной и поддельтовидной сумках, кальцинаты с воспалительными участками вокруг них.
При дальнейшем развитии заболевания возникает хронический анкилозирующий плечелопаточный периартрит (от греч. ankylos — согнутый) — неподвижность сустава, обусловленная сращением суставных поверхностей. При этом подвижность в плечевом суставе значительно ограничена. Боковое отведение осуществляется только за счёт лопаточно-ключичного сочленения, при фиксации лопатки это движение становится невозможным. Затруднены также внутренняя и наружная ротация плеча. Это особенно ярко проявляется в комбинированном с отведением руки движении (например, при закладывании руки за голову или за спину).
При пальпации болезненны места прикрепления сухожилий мышц, а также зона под акромионом. Температура и лабораторные показатели остаются в пределах нормы.
На рентгенограмме и ультразвуковом исследовании могут выявляться признаки остеопороза, остеосклероза, остеофиты (краевые разрастания костной ткани) в местах прикрепления сухожилий мышц, кальцинаты, утолщение и сморщивание капсулы плечевого сустава.
Жим лежа
Жим лёжа – повсеместно выполняемое спортсменами упражнение, в котором определяется один повторный максимум для оценки силы верхних конечностей. Несмотря на возможную пользу этого многосуставного упражнения, описанные в предыдущих разделах риски могут способствовать травме плеча. Для уменьшения рисков существует несколько модификаций упражнения и альтернативных упражнений.
Рис. 2. Жим лёжа широким хватом. Когда руки захватывают
гриф шире, чем 1,5 биакромиальных расстояния, большие требования
предъявляются к вращательной манжете и сухожилию двуглавой мышцы.
Обратите внимание, плечо отведено на 900.
Замена широкого хвата грифа на хват менее 1,5 биакромиального расстояния (Рисунок 2 и 3) рекомендуется для снижения пикового вращающего момента в жимовом движении, а значит, уменьшения требований к вращательной манжете и сухожилию двуглавой мышцы по стабилизации головки плечевой кости (15, 49).
Сужение хвата рекомендуется для поддержания плеч отведёнными менее чем на 450 по всей амплитуде движения, а также предотвращения разгибания плеча свыше 150
по достижению грифом нижней точки движения (12). Изменение величины отведения плеча при более узком хвате даёт биомеханическое преимущество ключичным частям больших грудных мышц и двуглавым мышцам плеча при сгибании плеча в начальной и средней части амплитуды движения; кроме того, уменьшается нагрузка на длинную головку двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде, как при горизонтальном отведении (1, 12, 29, 36).
В дополнение к перечисленным преимуществам, согласно литературным данным, сохранение отведения плеча менее 450 уменьшает компрессионную нагрузку на дистальный конец ключицы, и спортсмен касается в конечном положении точки ближе к мечевидному отростку грудины, что снижает общий вращающий момент, действующий на плечо (12, 15, 32).
Рис. 3. Жим лёжа узким хватом. При хвате менее 1,5 биакромиальных
расстояний меньшие требования предъявляются к вращательной манжете и
сухожилию двуглавой мышцы. Обратите внимание, отведения плеча меньше
450.
В научной литературе сообщается об ещё одной эффективной модификации, уменьшающей нагрузку на плечевой сустав при жиме лёжа – положить свёрнутое полотенце или подушку высотой 10 – 15 см на/под футболку (Рисунки 4 и 5) при выполнении упражнения (11, 12).
Применение подобной модификации обеспечивает визуальный и тактильный сигнал спортсмену относительно расстояния, которое должен пройти гриф в эксцентрической фазе упражнения. Более того, это предотвращает разгибание плеч за плоскость туловища – движения, которого следует избегать для уменьшения вероятности травмы вращательной манжеты и акромиально-ключичного сустава, а также для уменьшения вероятности передней нестабильности (16, 37, 38).
Рис. 4. Жим лёжа без полотенца или подушки. При разгибании плеч
ниже плоскости туловища повышается риск травмы.
Рис. 5 . Жим лёжа с полотенцем или подушкой. Плечи не разгибаются ниже
плоскости туловища, и это может снижать риск повреждения вращательной манжеты,
акромиально-ключичного сустава и структур передней части плечевого сустава.
Снятие/возвращение штанги на стойки при помощи страхующего – следующая стратегия, применяемая для снижения вероятности травм плеча. Согласно научным данным, возвращение штанги на стойку нужно применять в каждом подходе жима лёжа, включая разминочные (12).
Также можно применить различные альтернативы или вариации упражнений, сходным образом воздействующие на мускулатуру. Одним из подобных примеров является жим лёжа обратным хватом, при котором гриф захватывается полностью супинированными кистями рук (Рисунок 6).
Это упражнение ставит плечи в положение относительного вращения наружу, которое в свою очередь смещает длинную головку двуглавой мышцы под акромион и вращает надостную мышцу назад, удаляя от акромиона (12, 35). Традиционный жима лёжа прямым хватом, с относительным внутренним вращением плеча, напротив, смещает сухожилие двуглавой мышцы от акромиона, а надостная мышца оказывается прямо под акромионом (9, 12).
Несмотря на удаление сухожилия двуглавой мышцы от акромиона, полная пронация предплечья при жиме лёжа прямым хватом нагружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча при выполнении упражнения (12). Также важно отметить, что при нахождении структуры под акромионом потенциально повышается риск механического истирания, если у спортсмена крючковидный акромион (III типа) (12) или структура исходно воспалена.
Рис. 6. Жим лёжа обратным хватом. Упражнение ставит плечо в
положение относительного внешнего вращения, которое в свою очередь
смещает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча под акромион
и вращает надостную мышцу назад, удаляя от акромиона.
Ещё одно альтернативное упражнение – жим лёжа с отрицательным наклоном лавки. Durall et al (11) и Fees et al (12) сообщили, что на протяжении движения жима с отрицательным наклоном скамьи плечи остаются в безопасном положении: менее 900 сгибания и 450 отведения при нейтральном вращении наружу.
В отличие от жима с отрицательным наклоном скамьи, жим под углом нужно рекомендовать с осторожностью, так как на протяжении выполнения поддерживается положение «Дай пять!» и повышается натяжение средней и нижней плечелопаточной связки (12, 14, 34). Спортсменам с передненижней нестабильностью плеча, возможно, не стоит объединять эти упражнения.
Рис. 7. Жим лёжа модифицированным грифом. Плечи сохраняют положение 45
0 отведения, которое уменьшает требования к вращательной манжете
и сухожилию двуглавой мышцы. Запястья и кисти также сохраняют более нейтральное
положение, которое снижает нагрузку на запястья.
Модифицированный гриф для жима лёжа (Рисунок 7) представляет другой альтернативный метод выполнения жима лёжа. Модифицированный гриф для жима лёжа позволяет плечам оставаться в положении примерно 450 отведения, которое обеспечивает преимущества, аналогичные жиму штанги лёжа с узким хватом грифа.
Одно из преимуществ модифицированного грифа для жима лёжа перед традиционной штангой – в запястьях и кистях сохраняется положение ближе к нейтральному и поддерживается оптимальное взаимное положение предплечья и плеча на протяжении движения. Более того, подобная модель движения более специфична таким видам спорта как футбол, где лайнмен блокируется защитником в плоскости, подобно той, что обеспечивает модифицированный гриф для жима лёжа.
Применение гантелей – ещё одна альтернатива использованию штанги для движения жима от груди. Гантели позволяют спортсмену большую свободу поиска безболезненной амплитуды движения. Следовательно, с гантелями легче избегать опасных положений, таких как «Дай пять!», чем со штангой.
Из-за повышенного контроля в варианте с гантелями для спортсмена Durall et al (11) рекомендуют использовать его в качестве возможной альтернативы в таких упражнениях с относительно высоким риском, как жим под углом. Согласно научным данным, применение гантелей вместо штанги требует от человека контроля и балансировки независимых отягощений, а также вероятно влияет на вовлечение антагонистов, синергистов, стабилизаторов и антагонистов в движение (39).
В работах Welsch et al (48) и Saeterbakken et al (40) сообщается об аналогичной электромиографической (ЭМГ) активности в больших грудных и передних дельтовидных мышцах в жиме гантелей и штанги, хотя вес гантелей составлял 63 – 83% от веса штанги. В связи с возможностью использовать в гантелях меньшую нагрузку без уменьшения ЭМГ активности целевой мускулатуры по сравнению со штангой, этот вариант упражнения вероятно выгоден спортсменам, возвращающимся к тренировкам после травмы.
Продолжение здесь.
Лечебная физкультура
Кинезиотерапия ( греч. kinesis — движение, therapia — лечение) — форма лечебной физкультуры, естественный метод восстановления нарушений опорно-двигательного аппарата, который воздействует на систему связок, мышц и суставов.
При выполнении упражнений важно соблюдать правила:
Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения и реабилитации пациентов с плечелопаточным периартритом после окончания острого периода и купирования болевого синдрома.
Лечение дисбаланса мышц плеча
При составлении курса лечения врач учитывает результаты диагностики, индивидуальные особенности организма пациента, его уровень физической подготовки и степень тяжести заболевания. Большинство лечебных программ направлены на укрепление и стабилизацию сбалансированного состояния повреждённых мышечных пучков. Комплексный курс обычно включает следующие процедуры:
- Лечебный, расслабляющий и лимфодренажный массаж, мануальную терапию. Механическое воздействие на ткани нормализует кровообращение, разогревает мышцы, укрепляет суставы. Дополнительно применяют кинезитерапию и кинезиологическое тейпирование для снятия болевого синдрома и перенапряжения.
- ЛФК и упражнения с разной нагрузкой на все группы мышц — это необходимо для тренировки плечевых суставов, увеличения тонуса и эластичности.
- Коррекция осанки. Искривление позвоночника часто провоцирует патологии костно-мышечного аппарата, поэтому необходимо заняться лечением сколиоза или лордоза.
Оперативные методы лечения используют крайне редко, чаще при патологических нарушениях работы рук, смещениях, компрессии нервных корешков и мягких тканей.
Лечение плечелопаточного периартрита
Лечение включает ограничение подвижности сустава, медикаментозные средства, физиотерапию, лечебную физкультуру и хирургические методы.
Консервативное лечение плечелопаточного периартрита начинается с ограничения подвижности сустава и прекращения воздействия провоцирующих факторов. При этом необходимо, чтобы пациент активно участвовал в процессе реабилитации. Ограничиваются только те движения, которые вызывают боль. Полное обездвиживание сустава в течение длительного времени не рекомендуется, так как может вызвать или усугубить его функциональную недостаточность в дальнейшем.
Медикаментозное лечение
В остром периоде используются медикаментозные средства, направленные на уменьшение боли, отёка и воспаления в поражённых тканях, а также мышечного спазма. Для этой цели широко используются блокады триггерных точек растворами новокаина или лидокаина в сочетании с кортикостероидами (“Дипроспан”, “Гидрокортизон” и т. д.).
При субакромиальном бурсите глюкокортикостероиды могут вводиться непосредственно в субакромиальную сумку, при капсулите проводят внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. При простом плечелопаточном периартрите бывает достаточно одной инъекции, а при остром — двух-трёх [1][9].
При длительном болевом синдроме используют системную медикаментозную терапию. Хорошим обезболивающим действием при плечелопаточном периартрите обладают простые анальгетики (“Парацетамол”). Применяют как селективные (“Мелоксикам”, “Целекоксиб”, “Нимесил”, “Найз”), так и неселективные (“Диклофенак”, “Отрофен” и др.) нестероидные противовоспалительные средства.
Для снятия мышечного спазма применяют миорелаксанты, особенно при мышечно-тоническом синдроме. Иногда при отсутствии эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных средств используют анальгетики центрального действия (“Трамадол”).
Местное использование нестероидных противовоспалительных средств оказывает положительное воздействие, что особенно важно из-за отсутствия у этих препаратов системных побочных воздействий.
В связи с тем, что ведущую роль в патогенезе плечелопаточного периартрита играют дегенеративные процессы, в терапии широко применяются средства, улучшающие регенерацию тканей. Это могут быть системные средства: “Глюкозамин” и “Хондроитинсульфат”. Комбинация “Глюкозамина” и “Хондроитинсульфата” оказывает терапевтический эффект за счёт увеличения синтеза коллагена в сухожильно-связочном аппарате [9].
Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации, используется и локально. Она состоит, например, в периартикулярном введении препаратов гиалуроновой кислоты, собственной обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия), введении в триггерные зоны витаминов группы В.
Оперативное лечение
При адгезивном капсулите пременяется оперативное лечение с иссечением спаек и сращений, что увеличивает подвижность плечевого сустава и улучшает прогноз заболевания. Оперативное лечение рекомендовано также при полном разрыве сухожилий вращательной манжеты. Операция проводится артроскопически (внутрисуставно с помощью специального оборудования — артроскопа) или открытым доступом.
Физиотерапия
При лечении плечелопаточного периартрита эффективна физиотерапия: ультразвук и синусоидальные моделированные токи, а также электрофорез с лекарственными веществами.
Ультразвук, как и электрические импульсы определённой частоты, способен разрыхлять соединительную ткань и повышать проницаемость для лекарственных веществ. Эти физические свойства легли в основу терапевтических методов электро- и фонофореза. Чаще всего используется электрофорез (фонофорез) с гидрокортизоном, но могут применяться и другие лекарственные вещества. Также рекомендовано грязелечение и сульфидные ванны.
В последнее время широкое распространилась ударно-волновая терапия — воздействие на поражённые ткани с помощью ударных звуковых волн, которые имеют высокую энергию и короткое импульсное воздействие. Ударные волны вызывают высокоэнергетическую микровибрацию, улучшают кровообращение, а также разбивают кальцинаты и фиброзные очаги [14].
Лечебная физкультура
Кинезиотерапия ( греч. kinesis — движение, therapia — лечение) — форма лечебной физкультуры, естественный метод восстановления нарушений опорно-двигательного аппарата, который воздействует на систему связок, мышц и суставов.
При выполнении упражнений важно соблюдать правила:
Лечебная физкультура — обязательный компонент лечения и реабилитации пациентов с плечелопаточным периартритом после окончания острого периода и купирования болевого синдрома.
Лопаточногрудной сустав
Лопаточногрудной сустав является ложным, в нем нет хрящевой ткани. Он представлен двумя скользящими плоскостями. Выполняемые движения возможны в полном объеме и в любых плоскостях.
Медикаментозное лечение
В остром периоде используются медикаментозные средства, направленные на уменьшение боли, отёка и воспаления в поражённых тканях, а также мышечного спазма. Для этой цели широко используются блокады триггерных точек растворами новокаина или лидокаина в сочетании с кортикостероидами (“Дипроспан”, “Гидрокортизон” и т. д.).
При субакромиальном бурсите глюкокортикостероиды могут вводиться непосредственно в субакромиальную сумку, при капсулите проводят внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. При простом плечелопаточном периартрите бывает достаточно одной инъекции, а при остром — двух-трёх [1][9].
При длительном болевом синдроме используют системную медикаментозную терапию. Хорошим обезболивающим действием при плечелопаточном периартрите обладают простые анальгетики (“Парацетамол”). Применяют как селективные (“Мелоксикам”, “Целекоксиб”, “Нимесил”, “Найз”), так и неселективные (“Диклофенак”, “Отрофен” и др.) нестероидные противовоспалительные средства.
Для снятия мышечного спазма применяют миорелаксанты, особенно при мышечно-тоническом синдроме. Иногда при отсутствии эффекта от применения вышеперечисленных лекарственных средств используют анальгетики центрального действия (“Трамадол”).
Местное использование нестероидных противовоспалительных средств оказывает положительное воздействие, что особенно важно из-за отсутствия у этих препаратов системных побочных воздействий.
В связи с тем, что ведущую роль в патогенезе плечелопаточного периартрита играют дегенеративные процессы, в терапии широко применяются средства, улучшающие регенерацию тканей. Это могут быть системные средства: “Глюкозамин” и “Хондроитинсульфат”.
Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации, используется и локально. Она состоит, например, в периартикулярном введении препаратов гиалуроновой кислоты, собственной обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP-терапия), введении в триггерные зоны витаминов группы В.
Мышца манжеты плеча
Манжета плеча состоит из четырех отдельных сухожилий, исходящих из 4-х отдельных мышц, которые идут к верхнему краю плечевой кости. Манжета обеспечивает широкий диапазон движений и фиксирует головку плечевой кости.
- Подлопаточная мышца (субскапуларис).
Субскапуларис – внутренняя ротаторная мышца, она находится в ямке лопатки, начинается от своей фасции и крепится к плечевой капсуле спереди. На сегодняшний день повреждения подлопаточной мышцы изучены лучше, они, чаще всего, имеют травматическое происхождение. Диагностика должна быть ранней, чтобы предотвратить реакцию сухожилия и мышечно-жировую дистрофию как можно быстрее.
- Надостная мышца (супраспинатус).
Супраспинатус, её ещё называют “стартером плеча”, занимает супраспинатусную лопаточную ямку, начинается от поверхности фасции супрастинатуса, проходит над acromion; крепится к верхнему участку капсулы humerum iuncturam.
Супраспинатус должен быть всегда в движении, ибо задействован во всех сферах человеческой деятельности: спорте, работе. Мышца служит для отведения плеча. Если возникают боли при поднятии руки, по медицинской терминологии такой признак называется “impingement syndrome de humero”, термин, данный хирургом Ниром.
- Подостная мышца (инфраспинатус).
Инфраспинатус – внутренний вращатель плеча. Мышца объемная, занимает всю подостную ямку лопатки.
Расширение разрыва от супраспинатуса до инфраспинатуса – критерий плохого функционального исхода.
- Малая круглая мышца.
Внешняя продолговатая поворотная мышца, которая расположена в латеральном краю лопатки, плотно прилегает к подостной мышце и заканчивается сухожилием, расположенным у задней части бугорка плечевой кости. Дегенеративные разрывы сухожилий малой круглой мышцы встречаются намного реже, чем разрывы надостной и подостной мышц.
Четыре мышцы вращательной манжеты плеча являются подвешивающими связками головки плечевой кости. Это объясняет, например, отдающие боли по всей длине руки, ощущаемые бегуном, которые свидетельствуют о воспалении манжеты. Боль будет постоянная, как игрушка “йо-йо”, которая поднимается
Оперативное лечение
При адгезивном капсулите пременяется оперативное лечение с иссечением спаек и сращений, что увеличивает подвижность плечевого сустава и улучшает прогноз заболевания. Оперативное лечение рекомендовано также при полном разрыве сухожилий вращательной манжеты.
Определение болезни. причины заболевания
Плечелопаточный периартрит — поражение околосуставных мягких тканей: сухожилий, связок, мышц суставной капсулы, подакромиальной и поддельтовидной сумок (полостей, расположенных под лопаткой и верхней частью дельтовидной мышцы).
Другие названия заболевания: плечелопаточный периартроз, плечевая артропатия, синдром “замороженного плеча”, “болезненное плечо”, “шейно-плечевой синдром”, “плечо пятидесятилетних”, говорящие о боли в шейно-плечелопаточной области.
Основные проявления плечелопаточного периартрита — боль и нарушение движений в плечевом суставе.
Заболеванием страдает 4-7 % взрослого населения. Распространённость плечелопаточного периартрита увеличивается с возрастом (15-20 % пациентов — это лица 60-70 лет), женщины заболевают чаще [1][6][8][10].
Причины плечелопаточного периартрита
В развитии плечелопаточного периартрита важную роль играют как воспаление, так и дегенеративные процессы, поэтому иногда это заболевание называют плечелопаточный периартроз.
Жалобы на симптомы плечелопаточного периартрита чаще всего встречаются при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Выделяют внешние и внутренние причины развития плечелопаточного периартрита.
К внешним причинам относят:
- микротравмы мышечных и сухожильных волокон при регулярных стереотипных движениях в плечевом суставе, связанных с трудовой деятельностью или спортом; в месте микротравматизации после повреждения возникает воспаление, а затем и дегенеративные изменения;
- травмы мягких тканей плеча — кровоизлияние и последующий воспалительный отёк в месте травмы приводит к запуску порочного круга воспаления и дегенерации тканей;
- длительное переохлаждение, которое вызывает спазм сосудов кожи и рефлекторный спазм сосудов подлежащих околосуставных тканей;
- малоподвижный образ жизни и нахождение в длительном статическом напряжении приводит к нарушению кровоснабжения мягких тканей плечевого сустава.
К внутренним причинам относят заболевания, в основе которых лежат нервнотрофические и нервнорефлекторные влияния.
Нервнорефлекторные причины — рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, в результате которых возникают локальные зоны ишемии. К провоцирующим болезням относятся инфаркт миокарда, стенокардия и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.
Нервнотрофические механизмы включаются при нарушении трофики, т. е. питания мягких тканей плеча. В таких тканях возникают очаги ишемии и некроза, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг очагов развивается зона воспаления. Кроме того, источником биологически активных веществ, приводящих к воспалению и провоцирующим фактором для дегенеративных изменений как суставного хряща, так и внесуставных мягких тканей, является жировая ткань.
К такому нарушению могут приводить мастэктомия (операция по удалению молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулёз лёгких и болезнь Паркинсона.
Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита: врождённые патологии суставов (артропатии) и дисплазия, или направильное развитие, соединительной ткани.
Патогенез плечелопаточного периартрита
К развитию плечелопаточного периартрита приводят как воспалительные, так и дегенеративные процессы. Однако в основе лежит дегенеративное поражение. Воспалительный компонент может присоединяться вторично, например, при воспалительных заболеваниях суставов или воспалении, возникающем после травмы.
Первично дегенеративный процесс поражает сухожилия мышц, плохо кровоснабжаемых из-за анатомических особенностей и несущих наибольшую нагрузку. В этих сухожилиях возникают микротравмы, разрывы фибрилл (сухожильных волокон), которые впоследствии некротизируются. В некротизированных (омертвевших) участках откладываются соли кальция и полупрозрачные твёрдые массы гиалина (белок — признак патологических процессов) и разрастается соединительная ткань. В результате функция сухожилий значительно нарушается. В сухожилиях, прилегающих к ним серозных сумках и мышечных влагалищах, возникает реактивный воспалительный процесс.
В большинстве случаев вначале поражается сухожилие в месте его прикрепления к кости, и возникает тендинит.
Тендинит — это воспаление сухожилия, которое может быть острым, подострым и хроническим. Тендинит сопровождается болью в плече при сгибании, разгибании, отведении или приведении руки.
Затем в процесс включается серозная сумка (тендобурсит) и периост, или надкостница (периостит). Чаще поражаются места прикрепления широких и коротких сухожилий [1]. К таким сухожилиям относятся сухожилия мышц коротких ротаторов плеча, несущие большую нагрузку.
Расположение сухожилий и связок очень тесное, поэтому в патологический процесс вовлекаются обе структуры, изолированные поражения встречаются редко. При этом невозможно определить, что первично — изменения в связках или суставах [1][4].
При возникновении бурситов серозная сумка становится отёчной и гиперемированной, в её полости накапливается серозный экссудат — жидкость, состоящая из белков и лейкоцитов. При присоединении бактериальной инфекции экссудат приобретает гнойный характер. В дальнейшем может возникать фиброзное сращение сухожильного влагалища и стенок сумок. Из-за сращения ухудшается скольжение сухожилия, и сустав начинает работать хуже.
Ещё одной структурой, вовлекаемой в процесс дегенерации при плечелопаточном периартрите, является апоневроз. Апоневроз — широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз покрывает все мышцы, от апоневроза плеча вглубь уходят фасции, которые образуют влагалища мышц плеча. Изменения апоневроза могут быть двух видов: распространёнными с поражением всей структуры или очаговыми с образованием фиброзных узелков.
При воспалении фиброзной соединительной ткани возникает пролиферация фибробластов — увеличение количества и разрастание клеток соединительной ткани, синтезирующих коллаген, эластин и мукополисахариды. Затем возникают фиброзно-рубцовые деформации, иногда с ограничением подвижности суставов [2][3][4].
Плечевой связочный аппарат
Если задняя капсула сочленения тонкая и с константной плотностью, то передняя, напротив, толще, в частности на уровне тех зон, что составляют плечевые связки сустава.
- Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС).
ВСПС находится в передней области межбугровой выемки, там, где сухожилие длинной головки бицепса (ДГБ) сгибается в межбугровую бороздку плечевой кости, чтобы из вертикального положения перейти в горизонтальное -внутрисуставное, для его вставки в верхнюю часть суставной впадины.
Артроскопия этой области позволяет хорошо выявить верхнюю связку, которая является реальным восстанавливающим блоком и лежит в основе длинной головки бицепса, позволяя ему сделать поворот на выходе из межбугровой борозды. Маленького размера, менее 1 см, но с очень прочной структурой, ВСПС хорошо изучена.
Верхняя суставно-плечевая связка составляет вместе с сухожилием длинной головки бицепса (ДГБ) покрыта клювовидно-плечевой связкой (КПС). Визуально данный участок – это настоящий перекрест верхне-передних волокон, непрерывные соединения –синдесмозы впечатляют, настолько сложен и досконально продуман связочный аппарат.
Дегенеративное или, чаще, травматическое повреждение ВСПС, влечет за собой смещение длинной головки бицепса в межбугровой бороздке плечевой кости. Поражение ВСПС часто сочетается с разрывом третьего верхнего сухожилия субскапулариса.
- Средняя суставно-плечевая связка (ССПС).
ССПС– тонкая, крепкая, она не имеет никакой механической роли. Связка хорошо дифференцируется артроскопией.
- Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС).
НСПС имеет настоящую форму нижне-переднего капсульного кармана, который располагается между анатомической шейкой кости плеча и передней частью суставной впадины. Нижнюю суставно-плечевую связку можно отлично разглядеть благодаря артроскопии.
НСПС – самый важный элемент в пассивной стабилизации передней головки плечевой кости. Отрыв сухожилия в переднем крае суставной впадины – самое частое повреждение, последствие которого – передняя травматическая нестабильность плеча. Разрыв сухожилия НСПС может происходить и с плечевой стороны.
НСПС обеспечивает переднюю пассивную устойчивость головки плечевой кости и может быть разорвана после смещения или переднего травматического подвывиха головки плечевой кости
Причины плечелопаточного периартрита
В развитии плечелопаточного периартрита важную роль играют как воспаление, так и дегенеративные процессы, поэтому иногда это заболевание называют плечелопаточный периартроз.
Жалобы на симптомы плечелопаточного периартрита чаще всего встречаются при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Выделяют внешние и внутренние причины развития плечелопаточного периартрита.
К внешним причинам относят:
- микротравмы мышечных и сухожильных волокон при регулярных стереотипных движениях в плечевом суставе, связанных с трудовой деятельностью или спортом; в месте микротравматизации после повреждения возникает воспаление, а затем и дегенеративные изменения;
- травмы мягких тканей плеча — кровоизлияние и последующий воспалительный отёк в месте травмы приводит к запуску порочного круга воспаления и дегенерации тканей;
- длительное переохлаждение, которое вызывает спазм сосудов кожи и рефлекторный спазм сосудов подлежащих околосуставных тканей;
- малоподвижный образ жизни и нахождение в длительном статическом напряжении приводит к нарушению кровоснабжения мягких тканей плечевого сустава.
К внутренним причинам относят заболевания, в основе которых лежат нервнотрофические и нервнорефлекторные влияния.
Нервнорефлекторные причины — рефлекторный спазм мышечных волокон и мелких сосудов, в результате которых возникают локальные зоны ишемии. К провоцирующим болезням относятся инфаркт миокарда, стенокардия и спондилоартроз шейного отдела позвоночника.
Нервнотрофические механизмы включаются при нарушении трофики, т. е. питания мягких тканей плеча. В таких тканях возникают очаги ишемии и некроза, которые впоследствии замещаются соединительной тканью, рубцуются и кальцинируются. Вокруг очагов развивается зона воспаления.
К такому нарушению могут приводить мастэктомия (операция по удалению молочной железы), сахарный диабет, ожирение, туберкулёз лёгких и болезнь Паркинсона.
Другие внутренние факторы, способствующие развитию плечелопаточного периартрита: врождённые патологии суставов (артропатии) и дисплазия, или направильное развитие, соединительной ткани.
Симптомы дисбаланса мышц плеча
Первый признак поражения плечевого связочного аппарата — это продолжительный болевой синдром различной интенсивности и частоты. Болезненные ощущения могут быть тупыми и ноющими, а могут внезапно возникать и так же резко прекращаться. Боль обычно усиливается при выполнении силовых упражнений или становится сильнее при интенсивных физических нагрузках, поднятии тяжёлых предметов, простых движениях. В запущенных случаях симптом проявляется даже в состоянии покоя.
Другие признаки мышечного дисбаланса плеча:
- иррадиация болевых ощущений с руки в область грудного и шейного отделов позвоночника
- снижение подвижности, работоспособности и чувствительности спины, рук, ног, головы
- частые случаи вывихов или переломов элементов плечевого пояса
- спазмы и судороги в мышечной зоне верхних конечностей
- тугоподвижность и хруст в суставах, нестабильность суставных сегментов руки
- переутомление, слабость, повышение температуры тела
Симптомы плечелопаточного периартрита
На начальной стадии при простой форме плечелопаточного периартрита возникает незначительная боль в плече при движении, чаще всего — в правом (у правшей). Пациент обычно не может назвать причину возникновения боли, но иногда провоцирующим фактором служит переохлаждение, травма или непривычное резкое движение рукой. Также причиной может быть избыточная физическая нагрузка, которая возникает при работах, связанных с выполнением часто повторяемых движений в плечевом суставе (подъём, опускание, приведение, отведение руки). Характерным признаком считается односторонность и преобладание поражения правой верхней конечности.
Болезненными становятся бытовые движения: причёсывание, одевание, умывание, т. е. действия, связанные с поднятием руки вверх, отведением и вращением назад. Иногда боль возникает ночью, особенно если пациент спит на поражённом плече.
Острый плечелопаточный периартрит сопровождается резкой болью, которая усиливается при отведении руки назад и в сторону. Движение вперёд пациенту даётся легче. Боль в плече возникает остро, может усилиться ночью и быть устойчивой к действию анальгетиков. Порой из-за боли пациент не может спать. У него болит всё плечо, боль интенсивная разлитая, отдающая в шею и на наружную поверхность руки. Пациент чувствует общее недомогание из-за повышения температуры, которое усугубляется болевым синдромом и бессонницей [1][5][7].
При хроническом плечелопаточном периартрите основным клиническим проявлением становится тугоподвижность плечевого сустава, которая со временем прогрессирует. Боль умеренной интенсивности может возникать в начале заболевания или уже после формирования ограничения движений.
Локализация боли соответствует месту поражённого сухожилия или сумки (субакромиальной и поддельтовидной), характерна передача боли в шею и наружную поверхность руки. При приёме обезболивающих средств подвижность сустава не увеличивается, амплитуда движений в нём остаётся прежней [1][12].
При разрыве сухожилий (чаще всего после травмы или физического перенапряжения) возникает резкая боль. Над местом разрыва может появиться гематома. Основным клиническим признаком является полная или частичная невозможность совершать активные движения в плечевом суставе при сохранённом объёме пассивных движений [1][4].
Субакромиальное пространство
Это ограниченное пространство, извне – глубокой поверхностью дельтовидной мышцы, изнутри – акромиально-ключичным суставом, выше и впереди – нижней частью акромиона, и клюковидно-акромиальной связкой; нижнее – наружной поверхностью сухожилия супраспинатуса.
Действительно, субакромиальное пространство занято по всей своей полноте синовиальными тканями, скольжение происходит между нижней костной поверхностью акромиона и надостным сухожилием. Именно в субакромиальной сумке (бурсе) откладываются соли кальция в сухожилие и в мышцы плечевого пояса.
Длительная неподвижность плеча, локтя или туловища, после травм или хирургического вмешательства имеет пагубное влияние: субакромиальная сумка скольжения не будет играть своей роли в движении и перемещении.
На уровне переднего субакромиального пространства существует потенциальный механический конфликт между верхним сухожилием вращающей мышцы плеча и клювовидно-акромиального свода. Этот конфликт возникает при поднятии руки вбок, между 90˚ и 120˚.
Суставная капсула
Плече-лопаточное сочленение окутано специальной оболочкой, которая представляет внутри замкнутое и герметичное пространство с отрицательным давлением, облегчающее прилаживание между двумя сочленениями. Изнутри капсула покрыта синовиальной оболочкой, клетки которой продуцируют специфическую влагу, богатую веществом необходимым для жизнедеятельности клеток хрящей.
Пассивное или активное движение плечелопаточного сустава провоцирует выработку синовиальной жидкости, которая облегчает скольжение двух соприкасающихся частей. Неподвижность плечелопаточного сустава вредна: не стимулируется выделение необходимой жидкости, хрящ больше не получает питания.
Суставный бугорок
В неразрывности с суставной капсулой, суставный бугорок является волокнистым хрящом, который совпадает с суставной плоской поверхностью и сферической (шарообразной) головкой плечевой кости. Отрыв сухожилия суставного бугорка встречается намного чаще в передней части.
Разрыв большого бугорка, чья волокнистая ткань продолжается до длинной головки бицепса, определяет то, что С. Дж. Снидер называл SLAP повреждение (повреждение верхней части суставной губы лопатки). Этот вид повреждения встречается, в большинстве случаев, у спортсменов, которые занимаются спортивным метанием.
Сухожилие длинной головки бицепса
Бицепс состоит из слияния, с передней стороны плеча – длинной головки бицепса (ДГБ) и короткой головки, которые сливаются в общее брюшко.
Сухожилие длиной головки бицепса можно сравнить с веревкой, которая постоянно скользит и с каждым движением поднимает плечо.
Трапециевидные и дельтовидные мышцы
Элементы мышечно-сухожильные вращающей мышцы плеча и субакромиального пространства, покрыты поверхностным слоем мышц, состоящих из трех волокон, переднего, среднего и заднего, дельтовидной мышцы, которые вставлены, соответственно, на уровне ключицы, акромиона и осью лопатки, чтобы закончиться общим сухожилием, которое представляет собой V-образную дельтовидную бугристость со внешней стороны руки.
Трапециевидная мышца образовывает вместе с дельтовидной настоящую апоневрозную стяжку включения на верхне-переднем уровне акромиально-ключичного сустава, который может быть разорван в плечеключичных местах.
Упражнения для плеча и плечевого пояса с высоким риском травмы
Некоторые популярные силовые упражнения могут представлять угрозу для плечевого сустава. Специфические упражнения, связанные с травмой плечевого сустава, указаны в таблице 1. Некоторые авторы считают положение «Дай пять!» потенциально опасным для плеча из-за высокого стресса, приходящегося на переднюю часть плеча (12, 14, 24, 26).
Положением «Дай пять!» называется одновременное отведение на 90 градусови вращение наружу на 90 градусов (Рисунок 1). Многократное повторение положения «Дай пять!» с нормальной нагрузкой может привести к недостаточности или нестабильности статических плече-лопаточных связочно-капсульных ограничителей движения.
Рис. 1. Положение «Дай пять!». Это положение предрасполагает
плечевой сустав к повреждениям.
Согласно Jobe and Kvitne (19), при ослаблении и уменьшении стабильности в плечевом суставе мышцы вращательной манжеты плеча, по-видимому, производят большее усилие для стабилизации головки плечевой кости. Многократная динамическая компенсация со стороны вращательной манжеты может привести к утомлению, а затем тендиниту и боли во вращательной манжете.
Есть и другие часто выполняемые упражнения с отягощениями, представляющие риск для плечевого сустава. По мнению Reeves et al (37, 38), упражнения, которые требуют разгибания плеча (движение кзади от фронтальной плоскости туловища), также способствуют нестабильности плеча и повреждениям вращательной манжеты.
Другие упражнения, предрасполагающие плечевой сустав к повреждению – упражнения, в которых плечо вращается внутрь во время отведения (отведения плеча для дельтовидных мышц). В исследовании, оценивающем характеристики соударения плеча у людей, тренирующихся с отягощениями для рекреации, Kolber et al (25) пришли к выводу, что исключение тяг вверх и отведения плеча для средних дельтовидных мышц выше 90 градусовотведения плеча способно снизить вероятность повторных соударений плеча.
Физиотерапия
При лечении плечелопаточного периартрита эффективна физиотерапия: ультразвук и синусоидальные моделированные токи, а также электрофорез с лекарственными веществами.
Ультразвук, как и электрические импульсы определённой частоты, способен разрыхлять соединительную ткань и повышать проницаемость для лекарственных веществ. Эти физические свойства легли в основу терапевтических методов электро- и фонофореза. Чаще всего используется электрофорез (фонофорез) с гидрокортизоном, но могут применяться и другие лекарственные вещества. Также рекомендовано грязелечение и сульфидные ванны.
В последнее время широкое распространилась ударно-волновая терапия — воздействие на поражённые ткани с помощью ударных звуковых волн, которые имеют высокую энергию и короткое импульсное воздействие. Ударные волны вызывают высокоэнергетическую микровибрацию, улучшают кровообращение, а также разбивают кальцинаты и фиброзные очаги [14].
Вывод
Все вышеперечисленные составляющие плечевого сустава отвечают за определенные функции. Патология любой структуры тянет за собой цепочку болезненных реакций.
Знание анатомического функционирования плеча очень важно и необходимо людям, особенно тем, которые активно занимаются спортом. Проинформированные, они могут понять механизм возникновения травм, диагностировать ранние повреждения, чтобы вовремя обратиться к врачу.